在中国，保险公司给人的印象并不好。

尤其是理赔，有些人执拗地认为：保险公司有两不赔，这也不赔，那也不赔！

这些印象，也导致了很多渴望保障的人，迟迟不敢入手保险。

今天，我们就来聊聊保险公司为什么会拒赔。

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内容简介

●理赔很难吗

●拒赔原因有哪些

●如何防止被拒赔

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理赔真的很难吗

之所以认为保险公司理赔难，很大程度源于信息问题。

保险公司赔了，不算新闻，保险公司不赔，这才是新闻。

所谓好事不出门，坏事传千里，用在这里再合适不过了。

不赔的新闻在朋友圈、头条等流传开来，久而久之，越发觉得保险公司不靠谱，收钱容易理赔难。

实际上，我们打开银保监会的统计数据不难看出：保险公司确实赔了不少钱。

数据来源：2019年1-9月人身险公司经营情况表

之前我也整理过2019年上半年度的保险公司理赔报告，报告显示：各家公司最低理赔率为95%，多数在97%及以上，这也证明了绝大多数申请理赔的最终都得到了理赔。

然而拒赔终归是存在的，我们也有必要去探究原因，从而避开不幸，成功获赔。

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拒赔原因

我翻阅了不少的诉讼案例和法律条文，盘点了保险公司的7大拒赔原因，分别为：

●未如实告知

●不符合保险责任

●涉及了免责范围

●等待期内出险

●未在指定机构就医

●保单已失效

●逾诉讼时效

下面就结合具体的案例逐一介绍下。

1、未如实告知

通过裁判文书网查询的大部分人身险理赔纠纷，都是因为未如实告知造成的。

如实告知的内容除了身体健康状况，还会涉及年龄、职业等。

当然了，未如实告知也许并非我们的本意，可能是忘了，也可能是告知了业务员，业务员不以为然，直接帮你投保了。

无论是哪种，拒赔是不可避免的。

保险合同是最大诚信合同，根据《保险法》第十六条：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

有些人认为，即使带病投保，以后发生了不相干的疾病，保险公司还是会赔的。

这毋庸置疑是错误的，只要你未如实告知，且未如实告知的内容足够重要（影响保险公司决定是否承保或者加费的），无论发生了什么情况，都是一纸拒赔。

另外值得一提的是，在这些诉讼案例中，也有部分带病投保的客户胜诉了，其依据是《保险法》第十六条第四款：

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

就是大家常说的“二年不可抗辩条款”，该条款是法律对投保人常处于弱势一方的保护，实务中也并非万能的，更不是鼓励带病投保的依据。

我也了解到一部分无良业务员常拿这个条款说事，告诉你有病没事，超过两年都能赔。

且不说最终能不能赔，和保险公司对簿公堂是难免的。

案例：

曹先生和爱人邓女士从事电梯安装维护工作，两个人以“电梯安装工人（非高空作业）”的职业投保了50万的意外保险，实际工作中涉及了高空作业。后两人在电梯安装过程中高坠死亡，保险公司以被保人从事职业为“职业分类表”中的拒保职业而拒赔。

后经法院审理，保险公司的免责条款并未涉及“高空作业”且保险公司并未尽到审查义务，仅靠“职业分类表”拒赔并不合理，判处赔偿50万身故金，所幸最终得到理赔。

2、不符合保险责任

主要有两类情况：

1）保险事故与投保险种不对应

大家都清楚，人身险主要有四大部分：寿险、重疾、医疗、意外。

不同的险种保障不同的情况，寿险只保障身故、全残，重疾只能赔付符合条件的疾病，意外险只赔付意外事故。

有些人买了保险并不知道买的是什么，都保哪些，而是单纯的认为保险是万能的，只要出险就找保险公司理赔，被拒赔也是难免的。

案例：

刘太太给老公买了分红型寿险，老公发生了胰腺炎住了大半个月，刘太太因此向保险公司申请理赔，却收到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。

2）不符合赔付标准

除了事故和险种不对应以外，即使符合了该险种，也并不一定符合具体的理赔标准。

拿重疾险来说，康惠保旗舰版合同里面规定了100种重疾，20种中症，35种轻症，每个疾病都有赔付标准，仅仅罹患了疾病，却没有达到合同规定的标准，也是赔付不了的。

案例：

徐先生买了xx福，后因冠心病住院，采用了非开胸的冠状动脉介入术治疗。xx福重疾险的条款规定了一条冠状动脉搭桥术，而赔付条件要求实施开胸手术，因而被保险公司拒赔。

3、涉及了免责范围

同样有两类情况：

1）免责条款

保险合同里面除了规定保障责任，对应的也会规定免责情况。

常见的免责条款有：被保人两年内自杀，投保人故意杀害被保人，酒后驾驶等。

案例：

2014年1月，刘先生购买了一份人身意外险，同年10月15日，刘先生因病在卫生院接受治疗因医疗事故意外死亡，保险公司予以拒赔。

原因是保险合同的免责条款第五项规定：被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外导致身故的，保险人不承担给付保险金责任。

2）免赔额

主要体现在医疗险里。

大部分的百万医疗险都规定了1万元免赔额，生病仅花了5000块钱，想找保险公司报销，也是不可能的。

4、等待期内出险

重疾险、医疗险、寿险都设定了等待期，其作用是防止客户带病投保，增加保险公司理赔金额。

不同的保险产品等待期也不同，重疾险和寿险一般在90-180天，医疗险在30天-90天。

不过也需清楚，意外事故是没有等待期要求的，比如买了重疾险，几天后被车撞成了植物人，可以正常获赔。

5、未在指定机构就医

一般仅体现在重疾险和医疗险中。

大多数医疗险和重疾险要求二级及以上公立医院，住进不符合条件的医院，保险公司有正当理由拒赔。

也并非绝对，比如“紧急情况、必须马上就医的”可以不受指定医院的限制。

案例：

被保人于2018年9月份投保xx医疗险，2019年3月份因心律失常在亚洲心脏病医院就医，而该医院属于私立医院，xx医疗险要求二级及以上的公立医院，最终予以拒赔。

6、保单失效

保单失效无外乎两种原因：

1）已过保障期限

除了终身型保险，所有产品都有保障期限。

超过保障期限，保单也就失效了，又何谈理赔呢？

比如说重疾险保障期限为70周岁，71岁再发生重疾，拒赔妥妥的。

2）忘记缴费导致保单失效

先有钱，而后才有保障。

关于未及时缴费导致的合同效果，我们来看下面这张图：

●如果今天是缴费期，不交钱，保单会进入60天的宽限期，宽限期内保单继续有效，发生保险事故仍然可以理赔，宽限期内可以补缴保费；

●60天的宽限期内仍未补缴保费的，保险合同进入中止阶段，保单失效，发生事故不予理赔，可以申请复效，但是要重新审核；

●2年内未复效的，合同终止，彻底结束，可以退保领取现金价值。

7、逾诉讼时效

也就是申请理赔的时间要求。

这方面的拒赔案例很少听到，不过《保险法》第二十六条已有明确规定过：人寿保险的诉讼时效为5年，非人寿保险的诉讼时效为2年。

如果超过了诉讼时效，再去找保险公司理赔，也是很难顺利理赔的。

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如何避免被拒赔

看了被拒赔的例子，想必也令我们警醒。

那么该如何避免被保险公司拒赔呢？

请务必做好如下六点：

1）做好如实告知，确认自己的健康状况、职业、历史投保记录；

2）看清保险责任，明确哪些可以理赔，哪些不能赔，具体怎么赔；

3）看清合同等待期，等待期内如非必要尽量避免体检、就医；

4）看清医院等级要求，在认可的医疗机构就医，如果不确定医院的，请就医之前联系保险公司确认；

5）看清保障期限，及时缴费，避免保单失效；

6）及时报案，尽量在10天之内通知保险公司，方便保险公司出险调查，也方便自己及早取得理赔款。

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写在最后

说到底，保险只是一纸合同，能不能理赔全凭条款。

闲暇之余不妨翻阅自己的保单，也许有很多意想不到的收获...

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